• 检查、诊断

患者信息

性别：男

年龄：15 岁

主诉：“暴牙，牙列不齐” 要求矫治。

病史：替牙后逐渐出现暴牙及牙列不齐症状，否认口腔不良习惯，否认正畸治疗史，家族中无类似错 畸形。10 年前发现上颌中切牙之间存在多生牙并予以拔除。

面像检查

正面观：面部基本对称，颏部居中，面下 1/3 比例协调，中度开唇露齿，露龈笑。

侧面观：凸面型，均角型，上下唇前突，唇肌松弛，鼻唇角 < 90°。

口内检查

恒牙列，15、16、24、25、26、36、37、45、46 可见充填体，22 邻面龋，27 浅龋。42 舌向错位，17 舌尖稍下垂。

牙列关系：

矢状向：双侧磨牙中性关系，双侧尖牙远中关系，前牙覆盖 6mm。

横向：上中线右偏 1mm，下中线右偏 2mm，上下牙弓较为狭窄。

垂直向：前牙区开 4mm。

口腔卫生状况：欠佳，色素 (++)。

其他检查

两侧关节区未及弹响与疼痛，开口度正常，开口型正常。

无口腔不良习惯。

模型分析

拥挤度分析：上颌拥挤度：12mm；下颌拥挤度：14mm

Bolton 指数分析：前牙比：80.0%；全牙比：91.6%

Spee 曲线深度：左侧：2mm；右侧：1mm

头颅、曲断片

全口曲面断层片示：18、28、38、48 牙胚存，47 颊向阻生，38、48 近中水平阻生，余未见明显异常。

头侧数据分析

ANB，APDI 正常，提示患者不存在上下颌骨矢状向不调，为I类骨面型；SN-MP、FMA 正常，提示患者为均角骨面型；ODI 正常，提示患者上下颌骨垂直关系正常，无开 或深覆 倾向，患者的开 主要为牙性；U1-SN、IMPA 过大，提示患者上下前牙唇倾；NLA 过小，UL-E、LL-E 过大，提示患者上下唇前突，侧貌凸。

诊断

1. 安氏 I 类，骨性 I 类均角；

2. 22 邻面龋，27 浅龋；

3. 47 颊向阻生，38、48 近中水平阻生。

• 治疗目标及治疗计划

治疗目标

解除牙列拥挤，排齐整平牙列，建立前牙正常覆 覆盖关系，调整上下牙弓中线使其与面中线一致，调整咬合使其达到正常尖窝关系，使 47 萌出建立咬合，解除开唇露齿，改善露龈笑，改善凸面型侧貌。

治疗计划

1. 拔牙矫治：拔除 14、24、34、44；

2. 拔除 48，令 47 自然萌出，后期视情况决定是否正畸竖直；

3. 于前牙区植入种植钉压低上前牙改善患者露龈笑症状；

4. 嘱患者行唇肌功能训练；

5. 转口内治疗患牙，行全口龈上洁治，并进行口腔卫生宣教。

• 治疗过程

治疗步骤

患者拒绝于前牙区植入种植钉改善露龈笑，因此改用头帽-J钩。

X 线片追踪右下第二磨牙萌出情况。

• 治疗结果

治疗后

全口曲面断层片示：13、15、23、25 牙根偏向远中，其余牙根基本平行，18、28、38 牙胚存，38 近中阻生，余未见明显异常。

• 治疗前后对比

• 总结、经验分享

总结

该病例运用 Damon 3MX 自锁托槽，减数拔除 4 颗第一前磨牙，解除拥挤，内收上下前牙，解除开 ，改善侧貌；运用头帽-J钩行高位牵引治疗露龈笑；拔除 48，去除 47 萌出阻力，使其正常萌出，建立正常咬合；嘱患者行唇肌功能训练，增强唇肌张力，促进上下唇闭合。

治疗结束后患者前牙覆 覆盖可，上下中线与面中线基本一致，双侧磨牙关系及双侧尖牙关系皆为中性，咬合关系良好，上下牙弓皆无间隙，Spee 曲线平直，侧貌直面型，口唇闭合良好，疗效令人满意。

经验分享

1. 关于上颌正中多生牙。多生牙是指超出正常牙齿数目之外的牙齿，其发生率为 0.3-3.8%，它可出现在牙列中的任何位置，其中以正中多生牙最为常见，而正中多生牙好发于上颌[1, 2]。上颌正中多生牙可导致上颌中切牙的萌出推迟或阻生、上颌中切牙之间出现间隙、上颌中切牙的异常倾斜和旋转、上颌中切牙牙根吸收、含牙囊肿的发生等[1]。该病例的患者在排除口呼吸及其他口腔不良情况的前提下，上中切牙过度唇倾的原因与正中多生牙有关。

2. 关于下颌第二磨牙阻生。下颌第二磨牙阻生在临床上很少见，鲜有报道，其发生率为 0.03-0.3%，且多数是近中阻生[3, 4]。关于下颌第二磨牙阻生的原因有萌出间隙不足、萌出间隙过多、相邻第一磨牙的缺失、第三磨牙的过早萌出等[5, 6]。下颌第二磨牙阻生易引起龋坏、牙周疾病、相邻第一磨牙根外吸收、对颌牙过度萌出等危害[5]。其治疗方法主要有去除萌出阻力令其自然萌出、手术治疗及正畸竖直。观察该病例的曲面断层片，患者的左侧下颌第三磨牙近中阻生抵在第二磨牙的远中，造成其萌出间隙不足，因此当去除萌出阻力，即拔除第三磨牙后，再加上相邻第一磨牙的少许近中移动，第二磨牙有了足够的间隙自然萌出。

3. 关于肌功能训练。该病例患者存在唇肌松弛，上下唇闭合不全的症状，患者否认口呼吸等不良习惯，那么其原因主要是上前牙的过度唇倾。由于唇倾上前牙的阻挡，使得上下唇长期闭合不全，从而使得上下唇肌发育不良，表现为上唇稍短且上翘，下唇下垂且外翻，影响患者的外貌美观；同时，由于患者上下唇长期闭合不全、唇肌松弛，导致唇舌肌肉动力内外不平衡，使得上前牙唇倾进一步恶化，造成恶性循环。当正畸治疗结束后，若患者的唇肌仍处于松弛状态，那么由于存在唇舌肌肉动力内外不平衡，容易导致错 畸形的复发，不利于疗效的保持。因此，进行唇肌功能训练不仅能增强唇肌张力，促进患者上下唇闭合，外貌得到改善，同时有利于正畸治疗后疗效巩固与保持。因此该病例的治疗方案需配合进行肌功能训练，且在正畸治疗的一开始就应伴随进行。

4. 关于露龈笑的矫治。其方法主要有手术治疗、正畸治疗及功能矫治。正畸治疗主要是通过压低上前牙达到改善露龈笑的目的。其作用机制在于当牙齿被压低时，附着于牙颈部的牙槽嵴纤维压迫牙槽嵴顶使之吸收，牙槽嵴顶的高度下降，龈缘的位置也就随之向根方移动，从而减少露龈，改善露龈笑。而目前正畸临床上压低上前牙的常用方法有运用种植钉支抗、头帽-J钩行高位牵引、摇椅弓等。相对于传统的压低上前牙技术，运用种植钉支抗的优势在于它不用考虑患者的依从性问题，能保证压低作用的时间，从而保证了压低的效果，且可以缩短治疗时长，同时它更加美观舒适；而相对于传统压低上前牙技术，它最大的缺点在于它是有创的，即便它的创伤很小，且费用也相对较高，部分患者不能接受。关于露龈笑功能矫治的方法主要有闭口训练、微笑训练等。在该病例露龈笑的矫治上，最理想的方案是运用种植钉支抗压低上前牙的同时让患者进行功能训练配合治疗，这样不仅能在保证压低效果的同时缩短治疗时长，而且在功能训练的配合下，露龈笑的治疗效果能得到增强和巩固。

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[3] Giancotti A, Arcuri C, Barlattani A. Treatment of ectopic mandibular second molar with titanium miniscrews. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004. 126(1): 113-7.

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